Brabant Fietshelm Campagne

Registratie

Voornaam*

Achternaam*

Email*

Telefoonnummer*

Woonplaats*

Leeftijd*

Heb je momenteel al een fietshelm?*

Nee

Waarom heb je gekozen om een fietshelm aan te schaffen?

Vanwege de voucher: het is nu goedkoper

Mensen in mijn omgeving dragen ook een fietshelm

Mensen in mijn omgeving vinden het belangrijk om een fietshelm te dragen

Ik wil het goede voorbeeld geven aan mensen in mijn omgeving

Het risico op hoofdletsel wordt aanzienlijk kleiner bij gebruik van een fietshelm

Hoe vaak ben je van plan de fietshelm op te zetten wanneer je fietst?*

Nooit

Zelden

Soms

Vaak

Altijd

Ik verklaar dat ik:

55 jaar of ouder ben*

in Brabant woon*

maximaal 1 fietshelm declareer per persoon en per voucher*

met een steekproef akkoord ga*

akkoord ga met het privacybeleid*